Социально-экономическое бремя респираторно-синцитиальной вирусной инфекции нижних дыхательных путей у детей в возрасте от рождения до 5 лет в Российской Федерации: результаты моделирования

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) (синонимы: РСВ человека, ортопневмовирус человека) является распространенным вирусом, вызывающим инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), включая острый бронхиолит и пневмонию, у детей первых 5 лет жизни [1]. Уровень инфицирования РСВ обычно выше в холодные зимние месяцы. Клиническая картина вызванных РСВ инфекций (РСВИ) зависит от возраста и включает острый бронхиолит у детей первых 6 – 24 мес жизни, ринофарингит у более старших детей, подростков и взрослых, пневмонию у пожилых и пациентов с иммунодефицитами [2].

Наибольший риск развития тяжелой РСВИ наблюдается у недоношенных детей, детей с хроническими заболеваниями легких, в т.ч. с бронхолегочной дисплазией и муковисцидозом, гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца, нейромышечными заболеваниями, иммунодефицитами. Тяжелое течение РСВ-бронхиолитов у детей групп риска характеризуется развитием дыхательной недостаточности, гипоксемии, что требует лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), кислородотерапии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Именно для таких пациентов первых 6 – 24 мес жизни, относящихся к группе риска тяжелого течения РСВИ, предложена специфическая, высокоэффективная пассивная иммунопрофилактика с помощью препарата паливизумаб, представляющего собой моноклональные антитела к РСВ [3].

Цель – оценить годовое социально-экономическое бремя для Российской Федерации (РФ), обусловленное РСВ-ИНДП у детей в возрасте до 5 лет.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

В рамках исследования построена модель, позволяющая оценить как количество случаев РСВ-ИНДП среди детей в возрасте 5 лет и младше, так и обусловленные ею медицинские и непрямые затраты.

Источники данных / Data sources

Проведенный систематический поиск российских исследований, посвященных эпидемиологии и особенностям оказания помощи при РСВИ, не позволил собрать полные необходимые данные для наполнения модели. Причиной стало то, что найденные исследования носят фрагментарный характер, отражая локальные данные, и полученные в них результаты только частично описывают ситуацию с РСВИ в нашей стране.

С целью анализа зарубежных исследований был найден систематический обзор Y. Li et al. [4] с последующим метаанализом и моделированием, в рамках которого объединены данные 481 исследования за период с 1 января 2017 г. по 31 декабря 2020 г., в т.ч. включено 51 исследование, не опубликованное на момент проведения систематического обзора. По оценкам авторов, в 2019 г. во всем мире было зарегистрировано 33 млн эпизодов РСВ-ИНДП, 3,6 млн госпитализаций в связи с ними, 26,3 тыс. случаев больничной смертности от РСВ-ИНДП и 101,4 тыс. смертей, связанных с РСВИ среди детей в возрасте 0–60 мес [4]. Из данного обзора были извлечены оценки следующих показателей для группы стран с высоким средним уровнем дохода¹:

• заболеваемость РСВ-ИНДП;
• частота госпитализаций в связи с РСВ-ИНДП;
• больничная летальность при РСВ-ИНДП.

Исходно в модели было рассчитано число случаев РСВ-ИНДП и ее исходов для возрастных групп 0 – <12 мес, 12 – <24 мес и 0 – 60 мес на основании данных систематического обзора и Росстата о численности детей соответствующего возраста по состоянию на 1 января 2023 г. [4][5]. Значения использованных для моделирования параметров представлены в таблице 1.

Далее в модели была выделена возрастная группа 24 – 60 мес, для которой число случаев РСВ-ИНДП и ее исходов определялось как разность между полученными результатами для группы 0 – 60 мес и результатами для групп 0 – <12 мес и 12 – <24 мес.

Анализ затрат / Cost analysis

Расчет затрат на медицинскую помощь детям с РСВ-ИНДП был основан на действующих в РФ в 2023 г. тарифах обязательного медицинского страхования [6][7]. Затраты на случаи, лечение которых проводилось в амбулаторных условиях, оценивали на основании норматива финансирования на 1 обращение, составившего 1727,1 руб. Затраты на госпитализации определены на основании среднего норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (41 858,1 руб.) с учетом минимального размера базовой ставки в стационарных условиях (65%) и действующей модели клинико-статистических групп. При расчете средних затрат на госпитализацию учтена возможность оплаты по нескольким тарифам в зависимости от тяжести течения РСВ-ИНДП (табл. 2).

Распределение числа случаев по данным тарифам определено на основании работы Б.В. Ровного и др. [8], которая выбрана в связи с тем, что в представленном в ней исследовании изучалась одна из наиболее многочисленных групп детей с РСВИ в РФ (221 ребенок), при этом выделены возрастные группы, сходные с группами в настоящем исследовании. Принято допущение, что у детей, у которых была зафиксирована дыхательная недостаточность III степени, потребовался перевод в ОРИТ и на ИВЛ.

Также определен ущерб валовому внутреннему продукту (ВВП) (непрямые затраты или затраты, связанные с утратой производительности) в связи со смертью детей по причине РСВ-ИНДП. Для этого на основании вероятности дожития и занятости в экономике в соответствующих возрастных группах по данным Росстата по состоянию на 2019 г.² рассчитано, что в среднем умершие дети были бы заняты в экономике в течение 32 лет [9][10]. Величина годового ущерба принята равной отношению величины ВВП РФ в 2021 г. к общему числу занятых в экономике в этом же году – 1 886 460 руб. [9][11]. Полученные результаты дисконтированы по ставке 3,5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Расчет популяции / Population calculation

В результате моделирования показано, что в течение года в РФ 397,2 тыс. детей в возрасте до 5 лет заболевают РСВ-ИНДП, в т.ч. в 44,6 тыс. случаев потребуется госпитализация, а в 268 случаях инфекция станет летальной (табл. 3).

Среди всех заболевших дети в возрасте до 1 года составляли около 36%, но среди госпитализированных их доля превышает 50%, а среди умерших – 70% (рис. 1).

Анализ затрат / Cost analysis

Средние медицинские затраты на 1 случай РСВ-ИНДП были относительно невысоки: 7315 руб. у детей в возрасте до 1 года, 5369 руб. у детей в возрасте от 1 до 2 лет и 4530 руб. у детей 2–5 лет. Более высокие затраты у детей в возрасте до 1 года были обусловлены большей частотой госпитализаций, средние затраты на которые колебались от 34 239 до 46 219 руб.

В целом экономическое бремя, обусловленное РСВИ, составило 12,23 млрд руб., в т.ч. медицинские затраты – 2,27 млрд руб. (18,5%). Большая часть обусловлена затратами у детей в возрасте до 1 года – 67,7% (табл. 4).

Структура затрат у детей в возрасте до 1 года существенно отличалась от таковой у детей старшего возраста за счет меньшей доли медицинских затрат: 13% и 24% соответственно (рис. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

В рамках настоящего исследования впервые проведена оценка социально-экономического бремени, обусловленного РСВ-ИНДП, в РФ. По нашим данным, в течение 1 года в РФ возникает около 400 тыс. случаев РСВ-ИНДП у детей в возрасте до 5 лет, при этом медицинские затраты на их лечение превышают 2,2 млрд руб., а ущерб ВВП в результате летальных исходов практически достигает 10 млрд руб.

Ранее проводившиеся российские исследования экономических аспектов РСВИ были посвящены оценке клинико-экономической эффективности профилактики с использованием паливизумаба [12–14]. В результате в данных работах анализировались только РСВИ и связанные с ней затраты у детей с высоким риском данной инфекции, которым показана профилактика. В нашем исследовании выполнена оценка бремени РСВИ в целом у всей группы детей первых пяти лет жизни.

Существенным ограничением настоящего исследования являлось отсутствие полных российских данных для проведения моделирования, что обусловило необходимость использования результатов метаанализа зарубежных работ. Российские авторы, которые анализировали распространенность РСВИ в РФ, пользовались данными о частоте выявления вируса либо в целом среди всех случаев острых респираторных вирусных инфекций, без выделения случаев с поражением нижних дыхательных путей, либо среди госпитализированных детей [15–20].

Тем не менее необходимо отметить отсутствие противоречий между использованными данными и отдельными показателями, приведенными в отечественных исследованиях. Так, все цитируемые российские авторы отмечали, что РСВ является одним из ведущих этиологических факторов вирусного поражения нижних дыхательных путей [15][17][19][20]. Также ими подтверждено более частое выявление РСВ у детей в возрасте 0–2 лет, которое затем снижается в более старшем возрасте [15][18]. В единственном исследовании, в котором приведена оценка заболеваемости РСВИ в возрастной группе детей 0–2 лет, она в среднем за несколько лет достигла 11,26% [15]. В нашей работе этот показатель составил 8,48%, но учитывались только случаи с поражением нижних дыхательных путей. В то же время авторы, изучавшие эпидемиологию РСВИ в РФ, отмечают, что существенными ограничениями являются неполнота охвата территорий сигнальным надзором и отсутствие возможности точно определить критерии отбора образцов для лабораторной диагностики, а также подчеркивают необходимость широкого внедрения лабораторной дифференциальной диагностики РСВИ [15][18].

В ходе оценки медицинских затрат нами был принят ряд допущений при определении доли различных тарифов, по которым оплачивается госпитализация в связи с РСВИ. В частности, на основании опубликованных данных о частоте дыхательной недостаточности III степени определена частота необходимости проведения ИВЛ, которая составила от 13% до 22% в различных возрастных группах [8]. В других российских публикациях мы находили схожие данные, поддерживающие подобное допущение. В частности, в статье Л.М. Цыбаловой и др. указано, что ИВЛ понадобилась 24% детей с подтвержденной РСВ-этиологией заболевания [15]. По данным ранее проведенных нами исследований, ИВЛ проводилась 25% недоношенным детям с РСВ-бронхиолитом, а в случае нозокомиального РСВ-бронхиолита – в 28% случаев [21][22].

В целом медицинские затраты, обусловленные РСВИ, составили 2,2 млрд руб. Для сравнения, в 2021 г. федеральный бюджет потратил 9,56 млрд руб. на реализацию федерального проекта «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» [23], основной целью которого является снижение младенческой смертности, в особенности при наличии ранее упоминавшихся факторов риска тяжелого течения [24].

Основной ущерб по причине РСВИ возникает среди детей в возрасте до 1 года. Именно на эту группу приходится более 50% госпитализаций, более 70% смертей и 68% затрат, что обусловлено как большей распространенностью инфекции в этой группе, так и более тяжелым ее течением.

Бо́льшая часть экономического бремени РСВИ обусловлена ущербом ВВП, являющимся следствием летального исхода инфекции, при этом мы выбрали наиболее консервативный подход к оценке числа смертей, используя только показатели больничной летальности. Такое ограничение было введено исходя из того, что при современном уровне развития и доступности медицинской помощи в РФ маловероятно, что ребенок может погибнуть от РСВИ вне стационара. Общее число смертей, определенное в результате моделирования, невелико, и общий показатель летальности у детей в возрасте до 5 лет не превышает 0,1%. Однако бо́льшая часть (172 смерти) приходится на группу детей до 1 года. Но с учетом существенного снижения младенческой и детской смертности в последние годы эта цифра становится более значительной. Так, по данным Росстата, в 2022 г. всего умер 7601 ребенок в возрасте до 5 лет, в т.ч. 5876 детей в возрасте до 1 года, т.е. РСВИ определяет 3,3% младенческой смертности и 3,5% смертности детей до 5 лет [25].

Таким образом, полученные результаты указывают на значительное влияние РСВ-ИНДП на здоровье детей грудного и раннего возраста и существенную величину обусловленных данной инфекцией затрат, что подчеркивает необходимость ее профилактики с учетом имеющегося и потенциально доступного в большинстве регионов РФ паливизумаба.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

РСВ-ИНДП существенно влияет на заболеваемость и смертность среди детей в возрасте до 5 лет, обусловливая, по данным моделирования, до 3,5% смертей в этой возрастной группе. Связанный с ней экономический ущерб превышает 12,2 млрд руб., что обосновывает необходимость иммунопрофилактики этой инфекции.