Фармакоэкономическое исследование применения методов флуоресцентной лимфографии и радионуклидной диагностики для обнаружения сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы

Е. П. Куликов; М. В. Шомова; Д. С. Титов; А. Н. Демко; М. А. Майстренко

doi:10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2023.219

Фармакоэкономическое исследование применения методов флуоресцентной лимфографии и радионуклидной диагностики для обнаружения сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы

Е. П. Куликов, М. В. Шомова, Д. С. Титов, А. Н. Демко, М. А. Майстренко

https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2023.219

Полный текст:

PDF (Rus) | HTML | XML |

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Актуальность. Биопсия сторожевого лимфатического узла (СЛУ) является достоверным диагностическим методом, позволяющим оценить степень распространения злокачественного процесса в регионарных лимфатических узлах. В настоящее время данный метод имеет большое значение в планировании лечения пациенток с ранним раком молочной железы (РМЖ) и позволяет избежать непосредственных и отдаленных осложнений лимфодиссекции. Детекция СЛУ может выполняться радионуклидным методом, недостатки которого сопряжены с особенностями работы с радиофармпрепаратами и дополнительными издержками при их использовании. Альтернативным методом является флуоресцентная лимфография (ФЛ) с применением индоцианина зеленого.
Цель: выполнение фармакоэкономического исследования (анализ «затраты–эффективность») методов выявления СЛУ при РМЖ – радионуклидной диагностики (РД) с использованием радиофармпрепарата на основе натрия пертехнетата [^99mТс] и ФЛ с применением индоцианина зеленого (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия) и аппарата «Система IC GOR» (АО «Центральное конструкторское бюро информационно-управляющих систем», Россия).
Материал и методы. Проведены расчет и сравнение значений коэффициента «затраты–эффективность» (англ. cost-effectiveness ratio, CER) для двух указанных методов выявления СЛУ при РМЖ. Информация о клинической эффективности метода РД была взята из литературных данных. Обнаружение СЛУ методом ФЛ с применением индоцианина зеленого и отечественного аппарата выполнялось на базе ГБУ РО «Областной клинический онкологический диспансер» (г. Рязань) у 53 пациентки с РМЖ. Для оценки достоверности полученных результатов выполнен детерминированный многофакторный анализ чувствительности.
Результаты. Полученные значения CER_ФЛ были статистически значимо меньше медианных значений CER_РД в среднем на 43,29% (p<0,001) – от 40,36% (p<0,001) до 44,96% (p<0,001). Среднее геометрическое CER_ФЛ оказалось меньше CER_РД на 39,40% (от 37,99% до 42,80%), а их 95% доверительные интервалы (ДИ) не пересекались. Детерминированный многофакторный анализ чувствительности продемонстрировал устойчивость полученных данных при трансформации изменяемых параметров затрат метода РД. При этом среднее геометрическое и его 95% ДИ для CER_РД и CER_ФЛ не пересекались ни при каких обстоятельствах.
Заключение. Экономически более выгодно обнаружение СЛУ при РМЖ с применением индоцианина зеленого и отечественного аппарата для ФЛ, при котором затраты на единицу эффективности на 38–45% ниже, чем при РД, выполненной с использованием радиофармпрепарата на основе натрия пертехнетата [^99mТс].

Ключевые слова

Фармакоэкономика, радионуклидная диагностика, флуоресцентная лимфография, индоцианин зеленый

Для цитирования:

Куликов Е.П., Шомова М.В., Титов Д.С., Демко А.Н., Майстренко М.А. Фармакоэкономическое исследование применения методов флуоресцентной лимфографии и радионуклидной диагностики для обнаружения сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2023;16(4):596-606. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2023.219

For citation:

Kulikov E.P., Shomova M.V., Titov D.S., Demko A.N., Maistrenko M.A. Pharmacoeconomic study of fluorescent lymphography and radionuclide diagnostics methods for sentinel lymph node detection in breast cancer. FARMAKOEKONOMIKA. Modern Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology. 2023;16(4):596-606. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2023.219

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Онкологические заболевания являются одной из актуальных медико-социальных проблем как в России, так и во всем мире. Научная и социальная значимость данной проблемы обусловлена продолжающимся ростом заболеваемости, смертности и инвалидизации населения [1]. Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия ткани молочной железы [2]. В настоящее время среди злокачественных новообразований РМЖ занимает первое место, являясь ведущей онкологической патологией как у женского населения (22,1%) [3], так и в структуре общей заболеваемости (12,1%) [4].

Практически всегда хирургический этап является неотъемлемым элементом в комплексном лечении РМЖ [5]. Биопсия сторожевого лимфатического узла (СЛУ), выполненная в соответствии с современными требованиями и включающая в себя точную визуализацию СЛУ с последующим гистологическим исследованием, представляет собой информативный метод ранней диагностики опухолевого поражения регионарных лимфатических узлов и может служить эффективной альтернативой стандартной подмышечной лимфаденэктомии [6]. Данный метод имеет большое значение в планировании лечения пациентов с ранним РМЖ и позволяет избежать непосредственных и отдаленных осложнений лимфодиссекции. Результаты биопсии СЛУ являются объективным диагностическим критерием распространения злокачественного процесса [6]. На территории Российской Федерации биопсию СЛУ, как правило, выполняют радиоизотопным методом [5]. На сегодняшний день принято считать, что наиболее оптимальный радиофармацевтический лекарственный препарат (РФЛП) для выявления СЛУ – коллоид, меченный натрия пертехнетатом [ ^99mТс] [6].

В отечественной клинической практике в целях интраоперационной визуализации СЛУ в прошлом использовали РФЛП «Наноцис» (Cis Bio International, Франция), представляющий собой коллоидный раствор сульфида рения, меченного ^99mTc. Однако с 2005 г. этот препарат не поставляется в Российскую Федерацию. РФЛП «Нанотех, ^99mTc» для выявления СЛУ методами непрямой радионуклидной лимфографии и интраоперационной радиометрии разработан в ООО «Диамед» (Россия) как аналог (по количественному и качественному составу активных веществ) препарата «Наноцис» [6].

Применение радиоизотопного метода детекции СЛУ сопряжено с рядом трудностей: необходимостью заблаговременного введения РФЛП и источников ионизирующего излучения, радиоактивной нагрузкой [5]. С экономической точки зрения использование РФЛП подразумевает дополнительные лицензионные издержки медицинской организации, расходы, связанные с работой службы радиационной безопасности. В лечении, выполняемом с применением радионуклидного метода, должны быть задействованы дополнительные медицинские специалисты (врач-радиолог, осуществляющий введение РФЛП в условиях радиоизотопной лаборатории, а также средний медицинский персонал, выполняющий приготовление РФЛП). Контроль за радиационной безопасностью проводится уполномоченным для этого лицом.

С целью увеличения доступности методики и ее широкого внедрения в практическую медицину важен поиск альтернативных вариантов обнаружения СЛУ. Опыт мировых исследований показывает возможность применения в качестве детектирующего вещества лимфотропного индоцианина зеленого (англ. indocyanine green, ICG). Еще в 1959 г. ICG был одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (англ. USA Food and Drug Administration, FDA) в качестве средства для проведения ангиографии печени, сетчатки глаза и изучения микроциркуляторного русла [5].

Европейское общество медицинской онкологии (англ. European Society for Medical Oncology, ESMO) и Японское общество по борьбе с раком молочной железы (англ. Japanese Breast Cancer Society, JBCS) определили ICG как единственную рекомендуемую альтернативу использования радиоизотопа при биопсии СЛУ [5].

Цель – выполнение фармакоэкономического исследования (анализ «затраты–эффективность») методов выявления СЛУ при РМЖ – радионуклидной диагностики (РД) с использованием РФЛП на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс] и флуоресцентной лимфографии (ФЛ) с применением индоцианина зеленого (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия) и аппарата «Система IC GOR» (АО «Центральное конструкторское бюро информационно-управляющих систем», Россия).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Клиническая эффективность / Clinical effectiveness

Информация о клинической эффективности метода РД с использованием РФЛП на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс] («Нанотех, ^99mTc») для обнаружения СЛУ при РМЖ была взята из публикации А.А. Лабушкиной и др. (2022 г.) [6]. В этом исследовании с участием 148 пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы в возрасте от 18 до 75 лет включительно, направленных на секторальную резекцию, радикальную или подкожную мастэктомию, СЛУ в ходе интраоперационной радиометрии были выявлены в 142 случаях (95,95%). Процедура интраоперационной радиометрии проводилась врачом-хирургом с помощью специализированного портативного гамма-детектора [6].

Обнаружение СЛУ методом ФЛ с применением индоцианина зеленого и отечественного аппарата «Система IC GOR» выполнялось на базе ГБУ РО «Областной клинический онкологический диспансер» (г. Рязань). В исследование были включены 53 пациентки с РМЖ: ТisN0M0 (n=1), T1bN0M0 (n=3), T1cN0M0 (n=12), T1cN1M0 (n=6), T2N0M0 (n=20), T2N1M0 (n=3), T2N2aM0 (n=5), T3N0M0 (n=1) T3N1M0 (n=2). На основании клинических данных и по результатам дополнительных исследований (ультразвукового исследования или компьютерной томографии) на дооперационном этапе всем пациенткам была поставлена стадия N0. На первом этапе проводилось хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии по Маддену (n=40) или резекции молочной железы (n=13) с биопсией СЛУ. Впоследствии всем пациенткам выполнен стандартный объем лимфодиссекции для оценки эффективности изучаемой методики. Частота выявления СЛУ методом ФЛ с применением индоцианина зеленого составила 96,2% (51 пациентка).

Экономические затраты / Economic costs

Информация о стоимости гамма-детектора и генератора ^99mТс была взята с официального сайта Единой информационной системы в сфере закупок [7] (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1. Усредненные цены на оборудование и препараты,
используемые при радионуклидной диагностике, руб. (M [lq; uq])

Table 1. Average prices for equipment and drugs
used in radionuclide diagnostics, rub. (M [lq; uq])

Оборудование/препарат // Equipment/drug	Стоимость / Cost	Временной период / Time period
Гамма-детектор (n=69) / Gamma detector (n=69)	2 926 667,00 [ 265 000,00; 3 085 000,00]	С 03.2022 до 03.2023 From 03.2022 to 03.2023
Генератор технеция 99m (n=69) / 99m technetium generator (n=69)	100 000,00 [ 86 500,00; 113 015,70]	С 02.2022 до 05.2023 From 02.2022 to 05.2023

Рисунок 1. Усредненные цены на оборудование и препараты,
используемые при радионуклидной диагностике (M [lq; uq])

Figure 1. Average prices for equipment and drugs
used in radionuclide diagnostics (M [lq; uq])

Сведения о стоимости РФЛП на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс] («Нанотех, ^99mTc») получены на основании данных официального сайта Единой информационной системы в сфере закупок [7] и коммерческого предложения от ООО «ЦМИ Медицина» (Россия) (табл. 2).

Таблица 2. Стоимость и география поставки радиофармпрепарата
на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс]

Table 2. Cost and geography of supply of radiopharmaceutical
based on sodium pertechnetate [ ^99mTc]

Препарат (город) / Drug (city)	Стоимость, руб. / Cost, rub.
«Нанотех, ^99mTc» (г. Санкт-Петербург) / “Nanotech, ^99mTc” (Saint Petersburg)	54 401,00
«Нанотех, ^99mTc» (г. Рязань) / “Nanotech, ^99mTc” (Ryazan)	51 401,00
Среднее значение / Mean value	52 901,00

Согласно инструкции по медицинскому применению [8] формой выпуска РФЛП «Нанотех, ^99mTc» является картонная коробка, содержащая по 2 флакона с реагентом № 1 (1 мл) и реагентом № 2 (35 мг). Для приготовления препарата во флакон № 2 с лиофилизатом вводят 2 мл воды для инъекций. Отбирают 0,5 мл раствора лиофилизата и вводят его во флакон № 1 с наноколлоидным раствором. Содержимое флакона № 1 перемешивают встряхиванием. Затем флакон № 1 помещают в свинцовый контейнер и добавляют 1–2 мл раствора натрия пертехнетата [ ^99mТс] с необходимой объемной активностью. Препарат вводят в четыре взаимно перпендикулярные точки внутрикожно периареолярно. Объем РФЛП составляет 0,1–0,3 мл на каждое место введения, общая однократная вводимая доза – 0,4–1,2 мл (табл. 3) [6][8].

Таблица 3. Стоимость, дозы, возможные варианты разведения
и количество пациентов, на которых хватит одной упаковки
радиофармацевтического лекарственного препарата (РФЛП)
на основе натрия пертехнетата ^99mТс («Нанотех, ^99mTc»)

Table 3. Cost, doses, possible dilution options, and number of patients
per one package of sodium pertechnetate ^99mTc-based radiopharmaceutical
(“Nanotech, ^99mTc”)

Параметр / Parameter	Значение / Value
Параметр / Parameter	Минимальное / Min	Среднее / Mean	Максимальное / Max
Доза, мл / Dose, ml	0,4	0,8	1,2
Количество готового РФЛП (флаконы № 1 и 2 – по 2 шт.), мл / Quantity of ready-to-use radiopharmaceutical (vials N 1 and 2, 2 pcs. each), ml	(1,5+1)×2=5	(1,5+1,5)×2=6	(1,5+2)×2=7
Число пациентов, на которых хватит 1 упаковки, n / Number of patients per 1 package, n	4 (5 мл/1,2 мл) // 4 (5 ml/1.2 ml)	7 (6 мл/0,8 мл) // 7 (6 ml/0.8 ml)	17 (7 мл/0,4 мл) // 17 (7 ml/0.4 ml)
Стоимость РФЛП для 1 пациента, руб. / Cost of radiopharmaceutical for 1 patient, rub.	52 901,00/17= 3111,82	52 901,00/7= 7557,30	52 901,00/4= 13 225,25

Примечание. * Округлено до целых значений.

Note. * Rounded to integer values.

Информация о стоимости отечественного аппарата «Система IC GOR» получена от производителя (диапазон от 1,48 до 3 млн руб.); стоимость оборудования, использовавшегося в данном исследовании, – 2 млн руб. Данные о стоимости индоцианина зеленого (доза, необходимая для 1 пациента, – 5 мг) получены от фармацевтической компании ООО «Лайф Сайнсес ОХФК»: упаковка 25 мг – 30 тыс. руб. (25 мг/5 мг – 6 тыс. руб.), упаковка 5 мг – 8 тыс. руб.

Сведения по оплате труда медицинских работников (врача-радиолога, среднего медицинского персонала, работающего в условиях радиоизотопной лаборатории) и специалистов по радиационной безопасности получены в результате информационного поиска в сети Интернет (HeadHunter¹, SuperJob², Workus³) (табл. 4, рис. 2) (данные актуальны на март 2023 г.).

Таблица 4. Усредненная оплата труда специалистов,
задействованных в реализации метода радионуклидной диагностики,
за месяц, руб. (M [lq; uq])

Table 4. Average monthly labor remuneration of specialists
involved to provide radionuclide diagnostics method, rub. (M [lq; uq])

Специалист / Specialist	Оплата, руб / Payment, rub.
Врач-радиолог / Radiologist	128 358,00 [ 92 500,00; 128 358,00]
Средний медицинский персонал, работающий в условиях радиоизотопной лаборатории / Mid-level health professionals working in the radioisotope laboratory environment	47 500,00 [ 31 000,00; 62 500,00]
Специалист по радиационной безопасности / Specialist in radiation safety	40 000,00 [ 33 000,00; 55 000,00]

Рисунок 2. Усредненная оплата труда специалистов,
задействованных в реализации метода радионуклидной диагностики,
за месяц (M [lq; uq])

Figure 2. Average monthly labor remuneration of specialists
involved to provide radionuclide diagnostics method (M [lq; uq])

Информация о лицензионных расходах для работы с РФЛП в условиях радиоизотопной лаборатории получена от ГБУ РО «Областной клинический онкологический диспансер» (г. Рязань): госпошлина – 15 тыс. руб., экспертиза документов – 270 тыс. руб., всего – 285 тыс. руб.

Анализ «затраты–эффективность» / Cost-effectiveness analysis

Для целей фармакоэкономического анализа выполнен анализ «затраты–эффективность» (англ. cost-effectiveness analysis, CEA) и расчет коэффициента «затраты–эффективность» (англ. cost-effectiveness ratio, CER), позволяющего определить, насколько затраты на обнаружение СЛУ при РМЖ методом РД с использованием натрия пертехнетата [ ^99mТс] и методом ФЛ с применением индоцианина зеленого и отечественного аппарата соответствуют их эффективности, и выбрать экономически предпочтительный вариант, при котором CER будет минимальным [9]. Расчет проводили по формуле:

CER = (DC + IC) / Ef,

где DC (англ. direct costs) – прямые затраты (медицинские и немедицинские) (руб.);
IC (англ. indirect costs) – непрямые затраты (руб.);
Ef – эффективность диагностики (доля успешных случаев визуализации СЛУ) (%).

Чем ниже значение CER, тем менее значимые затраты приходятся на единицу эффективности, а значит, применение рассматриваемого метода диагностики экономически более выгодно [10][11].

К прямым медицинским затратам отнесены (табл. 5):

затраты на медицинские манипуляции (стоимость оборудования, используемого для выполнения диагностических процедур, – гамма-детектора для РД, отечественного аппарата для детекции СЛУ методом ФЛ);
стоимость используемых в исследовании препаратов (РФЛП на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс] и генератор ^99mТс для РД, индоцианин зеленый для ФЛ);
оплата труда (за месяц) медицинского персонала по выполнению РД (врача-радиолога, осуществляющего введение РФЛП, и среднего медицинского персонала, осуществляющего приготовление РФЛП в условиях радиоизотопной лаборатории).

Таблица 5. Показатели, определяющие издержки
радионуклидной диагностики и флюоресцентной лимфографии

Table 5. Indicators determining the costs
of radionuclide diagnostics and fluorescence lymphography

Радионуклидная диагностика / Radionuclide diagnostics	Флюоресцентная лимфография / Fluorescence lymphography
*Прямые медицинские затраты / Direct medical costs*
Используемое оборудование / Used equipment
Интраоперационный гамма-детектор / Intraoperative gamma detector	Аппарат для детекции сторожевого лимфоузла «Система IC GOR» (АО «ЦКБ ИУС») / Device for sentinel lymph node detection “IC GOR System” (CCB IMS JSC)
Используемые лекарственные препараты / Used pharmaceuticals
Радиофармпрепарат на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс] («Нанотех, ^99mTc» – ООО «Диамед», Россия) / Radiopharmaceutical based on sodium pertechnetate [ ^99mTc] (“Nanotech, ^99mTc” – Diamed LLC, Russia)	Индоцианин зеленый (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия) / Indocyanine green (Life Sciences OCPK LLC, Russia)
Генератор ^99mТс / ^99mTc generator
Оплата труда медицинского персонала / Remuneration of medical personnel
Врач-радиолог / Radiologist	–
Средний медицинский персонал / Mid-level health professionals
*Прямые немедицинские затраты / Direct non-medical costs*
Лицензионные расходы для работы с РФЛП в условиях радиоизотопной лаборатории / License costs for working with RPh in a radioisotope laboratory environment	–
Оплата труда специалиста по радиационной безопасности / Remuneration of a radiation safety specialist

Примечание. РФЛП – радиофармацевтические лекарственные препараты;
АО «ЦКБ ИУС» – АО «Центральное конструкторское бюро
информационно-управляющих систем».

Note. RPh – radiopharmaceuticals;
CCB IMS JSC – Central Design Bureau
of Information and Control Systems JSC.

В прямые немедицинские затраты включены:

лицензионные расходы для работы с РФЛП в условиях радиоизотопной лаборатории;
оплата труда (за месяц) специалиста по радиационной безопасности.

Непрямые затраты в рамках данного фармакоэкономического исследования не рассматривались.

Множество значений CER_РД (n=69) сформировано на основании диапазона затрат на интраоперационный гамма-детектор, среднего арифметического для РФЛП на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс], медиан затрат на генератор ^99mТс, медиан заработных плат врача-радиолога, среднего медицинского персонала, работающего в условиях радиоизотопной лаборатории, и специалистов по радиационной безопасности, лицензионных расходов. Множество значений CER_ФЛ (n=9) получено на основании затрат на индоцианин зеленый (25 мг – 30 тыс. руб., 25 мг/5 мг – 6 тыс. руб., 5 мг – 8 тыс. руб.) и аппарат «Система IC GOR» (от 1,48 до 3 млн руб.). Стоимость оборудования, использовавшегося в данном исследовании, – 2 млн руб. (исходя из представления о сопоставимой клинической эффективности различных вариантов комплектации аппаратов для ФЛ).

Анализ чувствительности / Sensitivity analysis

Для оценки достоверности полученных результатов проведен детерминированный многофакторный анализ чувствительности, демонстрирующий, в какой степени будут меняться результаты исследования при изменении ряда исходных параметров [9].

В качестве изменяемых параметров рассматривали комплекс переменных метода РД при их совместном однонаправленном изменении:

стоимость гамма-детектора;
стоимость РФЛП на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс];
стоимость генератора ^99mТс;
затраты на оплату труда врача-радиолога;
затраты на оплату труда среднего медицинского персонала;
затраты на оплату труда специалиста по радиационной безопасности.

Минимальные значения CER_РД рассчитаны на основании нижнего диапазона затрат (n=64), сформированного на основании медианы и нижнего квартиля значений затрат, рассматриваемых в качестве изменяемых параметров (для РФЛП на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс] – на основании среднего арифметического и минимальных значений затрат на него). Максимальный CER_РД получен по верхнему диапазону затрат (n=64), сформированному на основании медианы и верхнего квартиля затрат, рассматриваемых в качестве изменяемых параметров (для РФЛП на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс] – на основании среднего арифметического и максимальных значений затрат на него).

В ходе анализа чувствительности установлено, как повлияет изменение стоимостных характеристик метода РД на результаты CEA.

Этические аспекты / Ethical aspects

Клиническая часть исследования была одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России (протокол № 16 от 6 мая 2022 г.) и проводилась в соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Форталеза, Бразилия, 2013 г.). Пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в клинической части исследования.

Статистическая обработка данных / Statistical data processing

Математико-статистическую обработку данных выполняли с использованием программ Statistica 13.0 (StatSoft Inc., США, номер лицензии AX003J115213FAACD-X), SPSS Statistics 20 (IBM, США), Graphрad Prism 9.0 (GraphPad Software, США), офисного пакета Office XP (Microsoft, США).

Для количественных данных оценивали характер распределения по критерию Шапиро–Уилка. Для показателей, распределение которых отличалось от нормального (непараметрические данные), применяли критерий Краскела–Уоллиса. В качестве метода множественных сравнений использовали критерий Манна–Уитни с поправкой Бонферрони, для оценки количественных непараметрических данных двух независимых групп – критерий Манна–Уитни.

Статистически значимыми считали различия при p<0,05 и/или при непересечении их 95% доверительных интервалов (ДИ) средних геометрических, или при нахождении одиночного значения за пределами 95% ДИ среднего геометрического группы сравнения.

Для ряда количественных данных рассчитывали среднее арифметическое значение, минимальные и максимальные значения. Для данных, имеющих распределение, отличное от нормального, для количественных данных, имеющих нормальное распределение, вычисляли медиану (M), верхний и нижний квартили ([lq; uq]). Для параметрических и непараметрических данных рассчитывали среднее геометрическое и его 95% ДИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Анализ «затраты–эффективность» / Cost-effectiveness analysis

Значения CER_ФЛ (n=9) были статистически значимо (p<0,001) меньше CER_РД (n=69) в среднем на 43,29% (рис. 3). При этом 95% ДИ средних геометрических CER_ФЛ и CER_РД не пересекались.

Рисунок 3. Значения коэффициента «затраты–эффективность»
(англ. cost-effectiveness ratio, CER) (усредненные затраты):
а – медианы, верхний и нижний квартили;
b – средние геометрические и 95% доверительные интервалы

Figure 3. Cost-effectiveness ratio (CER) values (average costs):
a – medians, upper and lower quartiles;
b – geometric mean and 95% confidence intervals

Анализ чувствительности / Sensitivity analysis

Детерминированный многофакторный анализ чувствительности подтвердил полученные результаты. При этом значение CER_ФЛ все еще оставалось статистически значимо (p<0,001) меньше минимального CER_РД на 40,36% (рис. 4, табл. 6).

Рисунок 4. Детерминированный многофакторный анализ
чувствительности коэффициента «затраты–эффективность»
(англ. cost-effectiveness ratio, CER)
для методов флуоресцентной лимфографии (ФЛ)
и радионуклидной диагностики (РД):
а – медианы, верхний и нижний квартили;
b – средние геометрические (пересечение 95% доверительных интервалов
среднего геометрического СER_ФЛ и СER_РД отсутствует)

Figure 4. Deterministic multivariate sensitivity analysis
of the cost-effectiveness ratio (CER) for fluorescence lymphography (FL)
and radionuclide diagnostic (RD) methods:
a – medians, upper and lower quartiles;
b – geometric mean (no intersection of 95% confidence intervals
of geometric mean CER_FL and CER_RD)

Таблица 6. Результаты анализа «затраты–эффективность»
и детерминированного многофакторного анализа чувствительности
коэффициента «затраты–эффективность»
(англ. cost-effectiveness ratio, CER) (M [lq; uq])

Table 6. Results of cost-effectiveness analysis
and deterministic multivariate sensitivity analysis
of cost-effectiveness ratio (CER) (M [lq; uq])

Параметр / Parameter	M [lq; uq]	p*	Разница, % / Difference, %
CER_ФЛ (усредненные затраты) (n=9) / CER_FL (average costs) (n=9)	20 873,18 [ 15 696,47; 31 247,40]	–	–
CER_РД (усредненные затраты) (n=69) / CER_RD (average costs) (n=69)	36 808,22 [ 34 480,62; 38 336,79]	0,000	43,29
Минимальный CER_РД (нижний диапазон затрат) (n=64) / Min CER_RD (lower cost range) (n=64)	34 998,40 [ 33 593,16; 36 403,65]	0,000	40,36
Максимальный CER_РД (верхний диапазон затрат) (n=64) / Max CER_RD (upper cost range) (n=64)	37 921,74 [ 37 058,36; 38 785,11]	0,000	44,96

Примечание. ФЛ – флуоресцентная лимфография;
РД – радионуклидная диагностика.
* Уровень значимости p<0,05 по сравнению с коэффициентом CER_ФЛ.
** Указано, на сколько процентов медианное значение CER_ФЛ
меньше медианного значения CER_РД.

Note. FL – fluorescence lymphography;
RD – radionuclide diagnosis.
* Significance level p<0.05 compared to CER_FL ratio.
** The number of percent by which the median CER_FL value
is less than the median CER_RD value is indicated.

При использовании для целей описательной статистики среднего геометрического и его 95% ДИ коэффициенты CER_РД и CER_ФЛ не пересекались ни при каких обстоятельствах (см. рис. 4b, табл. 7), а верхняя граница 95% ДИ среднего геометрического CER_ФЛ была меньше нижних границ 95% ДИ среднего геометрического CER_РД на 20,82% (от 20,79% до 27,29%).

Таблица 7. Результаты анализа «затраты-эффективность»
и детерминированного многофакторного анализа чувствительности
коэффициента «затраты–эффективность»
(англ. cost-effectiveness ratio, CER) (средние геометрические)

Table 7. Results of cost-effectiveness analysis
and deterministic multivariate sensitivity analysis
of cost-effectiveness ratio (CER) (geometric mean)

Параметр / Parameter	Среднее геометрическое (95% ДИ)* / Geometric mean (95% CI)*	Разница, % / Difference, %
Параметр / Parameter	Среднее геометрическое (95% ДИ)* / Geometric mean (95% CI)*	A	B
CER_ФЛ (усредненные затраты) (n=9) / CER_FL (average costs) (n=9)	21 684,38 (17 152,80–27 413,16)	–	–
CER_РД (усредненные затраты) (n=69) / CER_RD (average costs) (n=69)	35 783,18 (34 622,35–36 982,92)	39,40	20,82
Минимальный CER_РД (нижний диапазон затрат) (n=64) / Min CER_RD (lower cost range) (n=64)	34 968,57 (34 606,80–35 334,12)	37,99	20,79
Максимальный CER_РД (верхний диапазон затрат) (n=64) / Max CER_RD (upper cost range) (n=64)	37 912,32 (37 700,18–38 125,65)	42,80	27,29

Примечание. ФЛ – флуоресцентная лимфография;
РД – радионуклидная диагностика;
ДИ – доверительный интервал.
* Отсутствует пересечение 95% ДИ
среднего геометрического CER_ФЛ и CER_РД.
** А – разница для средних геометрических CER_ФЛ и CER_РД;
В – разница для верхней границы 95% ДИ
среднего геометрического CER_ФЛ и нижней границы 95% ДИ
среднего геометрического CER_РД.

Note. FL – fluorescence lymphography;
RD – radionuclide diagnosis;
CI – confidence interval.
* No intersection of 95% CI of geometric mean CER_FL and CER_RD.
** A – difference for geometric mean CER_FL and CER_RD;
B – difference for upper limit of 95% CI of geometric mean CER_FL
and lower limit of 95% CI of geometric mean CER_RD.

Значения CER_ФЛ, рассчитанные исходя из стоимости аппарата «Система IC GOR» 2 млн руб. и стоимости индоцианина зеленого 30 тыс. руб. (25 мг), 6 тыс. руб. (25 мг/5 мг) и 8 тыс. руб. (5 мг), составили 21 101,87 руб., 20 852,39 руб. и 20 873,18 руб. соответственно. Эти значения не входили в 95% ДИ среднего геометрического CER_РД (рис. 5, табл. 8).

Рисунок 5. Результаты анализа «затраты–эффективность»
и детерминированного многофакторного анализа чувствительности
коэффициента «затраты–эффективность»
(англ. cost-effectiveness ratio, CER)
для методов флуоресцентной лимфографии (ФЛ)
и радионуклидной диагностики (РД). CER_ФЛ рассчитан
исходя из стоимости аппарата «Система IC GOR» 2 млн руб.
и стоимости индоцианина зеленого (30 тыс. руб. (25 мг),
8 тыс. руб (5 мг), 6 тыс. руб. (25 мг/5 мг)),
для описательной статистики CER_РД использованы
средние геометрические и их 95% доверительные интервалы (ДИ).
CER_ФЛ не входят в диапазон 95% ДИ среднего геометрического CER_РД

Figure 5. Results of cost-effectiveness analysis
and deterministic multivariate sensitivity analysis
of the cost-effectiveness ratio (CER) for fluorescence lymphography (FL)
and radionuclide diagnostics (RD) methods. CER_FL is calculated
on the basis of the cost of the “IC GOR System” device (2 mln rub.)
and the cost of indocyanine green (30 thsd rub. (25 mg),
8 thsd rub. (5 mg), 6 thsd rub. (25 mg/5 mg));
geometric mean and 95% confidence intervals (CI)
were used for descriptive statistics of CER_RD.
CER_FL do not fall within the 95% CI range of the geometric mean CER_RD

Таблица 8. Результаты анализа «затраты–эффективность»
и детерминированного многофакторного анализа чувствительности:
сравнение значений коэффициента «затраты–эффективность»
(англ. cost-effectiveness ratio, CER),
рассчитанного при разной стоимости индоцианина зеленого
для флуоресцентной лимфографии (ФЛ),
со значениями для радионуклидной диагностики (РД)

Table 8. Results of cost-effectiveness analysis
and deterministic multivariate sensitivity analysis:
comparison of cost-effectiveness ratio (CER) values
calculated at different costs of indocyanine green
for fluorescence lymphography (FL)
with those for radionuclide diagnostics (RD)

Параметр / Parameter	Среднее геометрическое (95% ДИ) / Geometric mean (95% CI)	Сравниваемые параметры* / Compared parameters*	Разница с CER_ФЛ, % / Difference with CER_FL, %
Параметр / Parameter		Сравниваемые параметры* / Compared parameters*	6000	8000	30 000
CER_РД (усредненные затраты) (n=69) / CER_RD (average costs) (n=69)	35 783,18 (34 622,35–36 982,92)	А	41,73	41,67	41,03
	35 783,18 (34 622,35–36 982,92)	В	39,77	39,71	39,05
Минимальный CER_РД (нижний диапазон затрат) (n=64) / Min CER_RD (lower cost range) (n=64)	34 968,57 (34 606,80–35 334,12)	А	40,37	40,31	39,65
	34 968,57 (34 606,80–35 334,12)	В	39,74	39,68	39,02
Максимальный CER_РД (верхний диапазон затрат) (n=64) / Max CER_RD (upper cost range) (n=64)	37 912,32 (37 700,18–38 125,65)	А	45,00	44,94	44,34
	37 912,32 (37 700,18–38 125,65)	В	44,69	44,63	44,03

Примечание. ДИ – доверительный интервал.
* А – разница для среднего геометрического;
В – разница для нижней границы 95% ДИ.
** Значения CER_ФЛ, рассчитанные исходя
из стоимости аппарата «Система IC GOR» 2 млн руб.
и стоимости индоцианина зеленого 6000, 8000 и 30 000 руб.,
составили 20 852,39 руб., 20 873,18 руб. и 21 101,87 руб. соответственно.

Note. CI – confidence interval.
* A – difference for the geometric mean;
B – difference for the lower limit of 95% CI.
** CER_FL values calculated based on the cost of the “IC GOR System” device of 2 mln rub.
and the cost of indocyanine green 6,000, 8,000,
and 30,000 rub. were 20,852.39 rub., 20,873.18 rub. and 21,101.87 rub., respectively

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Степень изученности темы / Scientific knowledge on the problem

В результате информационного поиска не было найдено исследований, посвященных сравнительной фармакоэкономической оценке обнаружения СЛУ при РМЖ методами РД и ФЛ.

Частота выявления СЛУ с использованием флуоресцирующих красителей, по данным отдельных исследований, сопоставима с частотой обнаружения СЛУ радиоизотопным методом и составляет не менее 95%, а по результатам других авторов, обладает большей чувствительностью (88%), чем при использовании радиоизотопного метода (82%) [5].

Результаты фармакоэкономического анализа / Results of pharmacoeconomical analysis

Полученные в ходе анализа значения CER_ФЛ были статистически значимо ниже медианных значений CER_РД в среднем на 43,29% (p<0,001) – от 40,36% (p<0,001) до 44,96% (p<0,001). Средние геометрические CER_ФЛ были меньше CER_РД на 39,40% (от 37,99% до 42,80%), а их 95% ДИ не пересекались. Детерминированный многофакторный анализ чувствительности продемонстрировал устойчивость полученных данных при трансформации изменяемых параметров – ряда затрат метода РД.

Результаты указывают на то, что затраты при использовании ФЛ с применением индоцианина зеленого и отечественного аппарата для обнаружения СЛУ при РМЖ менее значимы на единицу эффективности, чем при методе РД с использованием РФЛП на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс].

Ограничения исследования / Study limitations

В рамках данного исследования не учитывались затраты на оборудование, которое используется в методе РД (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией, гамма-камера). По мнению исследователей, данное оборудование существенно удорожает метод РД, принципиально не повышая его клиническую эффективность (при классической анатомии).

Информация о клинической эффективности РД с применением РФЛП «Нанотех, ^99mTc» (препарата сравнения) взята из другого исследования [6]. Идентификацию оборудования, стоимость которого была использована в ходе анализа на основании данных Единой информационной системы в сфере закупок [7], на предмет соответствия оборудованию из литературных данных не выполняли.

Отечественный аппарат «Система IC GOR» на момент проведения исследования проходил процедуру регистрации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Согласно результатам фармакоэкономического исследования экономически более выгодно обнаружение СЛУ при РМЖ с применением индоцианина зеленого (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия) и отечественного аппарата «Система IC GOR» (АО «Центральное конструкторское бюро информационно-управляющих систем») методом ФЛ, при котором затраты на единицу эффективности на 38–45% ниже, чем при РД, выполненной с использованием РФЛП на основе натрия пертехнетата [ ^99mТс] («Нанотех, ^99mTc»).

1. https://hh.ru/.

2. https://superjob.ru.

3. https://workius.ru.

Список литературы

1. Мордвинов А.А., Пивоваров Д.В., Пивоварова А.Р. Этические и деонтологические вопросы информирования в онкологической практике. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2021; 9 (2): 335–41. https://doi.org/10.23888/HMJ202192335-3.

2. Клинические рекомендации «Рак молочной железы». 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/379_4 (дата обращения 25.08.2023).

3. Малашенко В.Н., Ершова Ю.В., Ершов А.М. Способ прогнозирования злокачественных новообразований женской половой сферы. Российский медико-биологический вестник им. Академика И.П. Павлова. 2019; 27 (2): 219–26. https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ2019272219-226.

4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2023: 254 с.

5. Зикиряходжаев А.Д., Старкова М.В., Тимошкин В.О. Индоцианин зеленый в диагностике и реконструктивной хирургии при раке молочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023; 9-2: 20–4. https://doi.org/10.17116/hirurgia202309220.

6. Лабушкина А.А., Клементьева О.Е., Кодина Г.Е. и др. Клиническое изучение радиофармацевтического лекарственного препарата «Нанотех, 99mTc» для выявления сторожевых лимфатических узлов у пациенток с раком молочной железы. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2022; 67 (3): 75–82. https://doi.org/10.33266/1024-6177-2022-67-3-75-82.

7. Единая информационная система в сфере закупок. URL: https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html (дата обращения 25.08.2023).

8. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Нанотех, 99mTc». URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=509b7e9b-3d0f-436d-a0c9-586e19bb3bf7 (дата обращения 25.08.2023).

9. Ягудина Р.И., Зинчук И.Ю. Фармакоэкономическое исследование лекарственных средств для диагностики туберкулезной инфекции. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2013; 6 (1): 11–5.

10. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Метелкин И.А. Методология анализа «затраты–эффективность» при проведении фармакоэкономических исследований. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2012; 5 (4): 3–8.

11. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Упоров М.М. и др. Фармакоэкономическое исследование различных вариантов лечения тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2023; 16 (2): 210–20. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2023.172.

Об авторах

Е. П. Куликов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсом анестезиологии и реаниматологии

ул. Высоковольтная, д. 9, Рязань 390026, Россия

М. В. Шомова

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областной клинический онкологический диспансер»
Россия

д.м.н., заведующая отделением опухолей молочной железы, кожи и мягких тканей

ул. Спортивная, стр. 11, Рязань 390011, Россия

Д. С. Титов

к.б.н., заведующий кафедрой управления и экономики фармации

Scopus Author ID: 57203387827

ул. Высоковольтная, д. 9, Рязань 390026, Россия

А. Н. Демко

к.м.н., ассистент кафедры онкологии с курсом анестезиологии и реаниматологии

ул. Высоковольтная, д. 9, Рязань 390026, Россия

М. А. Майстренко

ассистент кафедры управления и экономики фармации

ул. Высоковольтная, д. 9, Рязань 390026, Россия

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

ISSN 2070-4909 (Print)
ISSN 2070-4933 (Online)

Логин
Пароль
	Запомнить меня

Войти

ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология

Полный текст:

Аннотация

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Клиническая эффективность / Clinical effectiveness

Экономические затраты / Economic costs

Анализ «затраты–эффективность» / Cost-effectiveness analysis

Анализ чувствительности / Sensitivity analysis

Этические аспекты / Ethical aspects

Статистическая обработка данных / Statistical data processing

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Анализ «затраты–эффективность» / Cost-effectiveness analysis

Анализ чувствительности / Sensitivity analysis

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Степень изученности темы / Scientific knowledge on the problem

Результаты фармакоэкономического анализа / Results of pharmacoeconomical analysis

Ограничения исследования / Study limitations

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Список литературы

Об авторах

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Использование куки-файлов